一、關(guān)于政策背景
作為東北老工業(yè)基地，我省人口老齡化趨勢逐漸加快，家庭中失能人員的照護(hù)問題日益突出，“一人失能、全家失衡”已成為當(dāng)前一項(xiàng)重要的社會問題，單靠現(xiàn)有的社會保險(xiǎn)制度難以解決。在上述背景下，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度就尤為必要。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充和延伸，長期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)相對獨(dú)立、相互銜接，其本質(zhì)是結(jié)合我省實(shí)際，運(yùn)用社會保險(xiǎn)機(jī)制，以社會化專業(yè)護(hù)理服務(wù)為主，解決長期失能人員的基本生活照料和生活護(hù)理問題，減輕失能人員家庭的事務(wù)性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地保障失能人員享受到有質(zhì)量的服務(wù)，提高其生活質(zhì)量和尊嚴(yán)。
二、關(guān)于目標(biāo)任務(wù)
《實(shí)施意見》明確了近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期目標(biāo)是力爭在“十三五”期末實(shí)現(xiàn)全省長期護(hù)理保險(xiǎn)制度“全覆蓋”，建立符合吉林省實(shí)際的長期護(hù)理保險(xiǎn)基本政策制度和管理服務(wù)體系。遠(yuǎn)期目標(biāo)是按照國家要求建立具有獨(dú)立的社會保險(xiǎn)制度屬性的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。上述目標(biāo)體現(xiàn)了長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)循序漸進(jìn)、穩(wěn)妥實(shí)施的原則。
三、關(guān)于統(tǒng)籌層次
《實(shí)施意見》中明確長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致，即實(shí)行地市級統(tǒng)籌。市（州）人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策制定和組織實(shí)施，市（州）本級和縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作。
四、關(guān)于參保范圍
《實(shí)施意見》規(guī)定，已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同時(shí)亦屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保范圍。同時(shí)，考慮到我省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作進(jìn)展情況，又提出了適時(shí)將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員納入長期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍。從覆蓋范圍上看，所有城鄉(xiāng)居民均納入了制度覆蓋范圍，避免了人群之間的攀比。
五、關(guān)于籌資機(jī)制
我省目前已經(jīng)試點(diǎn)的長春市、吉林市、松原市，長期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要通過劃轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和費(fèi)率等渠道籌集，長春市政府還一次性為長期護(hù)理保險(xiǎn)撥付了啟動資金，《實(shí)施意見》總結(jié)了試點(diǎn)地區(qū)上述做法并在“籌資渠道”中予以明確。同時(shí)按照國家要求，《實(shí)施意見》又提出逐步探索建立以用人單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助等為輔互助共濟(jì)的長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道動態(tài)籌資機(jī)制，既體現(xiàn)了“權(quán)利與義務(wù)相對等”的保險(xiǎn)基本原則，符合國際上的通行做法，又體現(xiàn)了保險(xiǎn)“互助共濟(jì)、大數(shù)法則”的基本性質(zhì)，增強(qiáng)了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。在具體籌資標(biāo)準(zhǔn)上，根據(jù)市級統(tǒng)籌的原則，《實(shí)施意見》提出各地根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理需求、護(hù)理服務(wù)成本以及保障范圍和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。
六、關(guān)于保障范圍
按照國家試點(diǎn)要求，《實(shí)施意見》明確長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點(diǎn)解決長期重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用?？紤]到部分人員雖然未達(dá)到重度失能狀態(tài)，但因年老等因素已經(jīng)中度失能，同樣需要護(hù)理需求的實(shí)際，《實(shí)施意見》明確有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索將長期中度失能的老年人納入保障范圍。對短期失能人員，因其不屬于長期失能的范疇，且多數(shù)為因病短期失能，故《實(shí)施意見》明確其所發(fā)生的臨時(shí)性生活照料和醫(yī)療護(hù)理所需費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付，探索通過逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍予以解決。
七、關(guān)于待遇支付
長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按比例支付長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員為參保人提供的符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用。根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策。對符合規(guī)定的長期護(hù)理費(fèi)用，基金支付水平總體上控制在70%左右,具體支付比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定。長期護(hù)理保險(xiǎn)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況，合理設(shè)定長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)。
八、關(guān)于管理服務(wù)體系
《實(shí)施意見》提出了建立包括“基金管理、協(xié)議管理、支付管理、監(jiān)督管理、信息系統(tǒng)和經(jīng)辦能力建設(shè)”為主要內(nèi)容的長期護(hù)理保險(xiǎn)管理服務(wù)體系。
一是在基金管理方面，按照 “以收定支,收支平衡,略有結(jié)余 ”的原則,編制長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入和支出計(jì)劃,實(shí)行收支兩條線管理,?？顚Ｓ?自求平衡,不得與其他社會保險(xiǎn)基金相互擠占和調(diào)劑。
二是在協(xié)議管理方面，試點(diǎn)階段各統(tǒng)籌地區(qū)可以參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的方式,建立申請、評估、簽約、考核、退出等機(jī)制。同時(shí)根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實(shí)施意見》（吉政辦發(fā)〔2016〕52號）要求，《實(shí)施意見》明確了到2020年,每個(gè)縣（市、區(qū)）至少有2所長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
三是在支付管理方面，建立長期護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系，制定待遇申請和資格審定及變更等管理辦法。付費(fèi)原則上實(shí)行預(yù)算管理、總額控制，探索采取人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、定額付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式，加強(qiáng)費(fèi)用控制管理，提供便捷高效的結(jié)算服務(wù)。
四是在監(jiān)督管理方面，《實(shí)施意見》提出要建立長期護(hù)理保險(xiǎn)多層次監(jiān)管體系，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為,確?；疬\(yùn)行安全。明確了以下幾方面的監(jiān)管要求：第一，規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件和程序,加強(qiáng)事中事后監(jiān)管,嚴(yán)格退出機(jī)制。第二，嚴(yán)格待遇資格認(rèn)定程序和標(biāo)準(zhǔn),防范道德風(fēng)險(xiǎn)。第三，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用,通過投訴舉報(bào)、聘請社會監(jiān)督員等方式,重點(diǎn)對參保人員享受待遇資格、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督。第四，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)服務(wù)協(xié)議,通過實(shí)地檢查、智能監(jiān)控等措施,加強(qiáng)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其護(hù)理人員履行協(xié)議情況的日常監(jiān)管。
五是在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，依托現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理。建立“智慧長護(hù)”信息服務(wù)平臺，逐步實(shí)現(xiàn)與養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)領(lǐng)域信息服務(wù)平臺的信息共享和互聯(lián)互通。
六是在經(jīng)辦能力建設(shè)方面，規(guī)范機(jī)構(gòu)職能和設(shè)置，統(tǒng)籌人員配備。制定經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化服務(wù)流程，明確相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新管理服務(wù)機(jī)制。
九、關(guān)于政策制度銜接
一是針對長春市、吉林市、松原市等已開展試點(diǎn)的地區(qū)，《實(shí)施意見》設(shè)2年過渡期，過渡期間已試點(diǎn)地區(qū)按要求調(diào)整完善相關(guān)政策。
二是做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與其他社會保險(xiǎn)制度在籌資、待遇等方面的政策與管理銜接。按國家法律規(guī)定,應(yīng)納入其他社會保障制度保障范圍的護(hù)理項(xiàng)目和費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金不再給予支付，避免待遇重復(fù)享受。
三是積極發(fā)揮社會救助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善事業(yè)等對長期護(hù)理保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充作用，解決不同層面護(hù)理需求。
四是通過鼓勵支持長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和平臺建設(shè)、充分利用促進(jìn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金鼓勵各類人員到長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)、加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)、加大護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度等政策，協(xié)同推進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展。
五是探索保障對象利用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸。
十、關(guān)于地方試點(diǎn)要求
《實(shí)施意見》規(guī)定，各地要緊密結(jié)合本地實(shí)際,制定本地區(qū)試點(diǎn)工作實(shí)施方案,積極開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。要廣泛聽取各方面意見,積極組織和引導(dǎo)社會各界力量參與試點(diǎn)實(shí)施方案制定,試點(diǎn)要在充分論證和周密測算基礎(chǔ)上,經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)后實(shí)施。試點(diǎn)工作實(shí)施方案要報(bào)省人力資源社會保障廳、省財(cái)政廳、省民政廳、省衛(wèi)生計(jì)生委備案。
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