一、《實(shí)施方案》的出臺(tái)背景
2017年6月20日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署。省政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)貫徹國(guó)務(wù)院文件精神，做好當(dāng)前及今后一段時(shí)期深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革工作高度重視，責(zé)成省人社廳牽頭會(huì)同省衛(wèi)計(jì)委、省財(cái)政廳、省物價(jià)局、省中醫(yī)藥管理局等部門(mén)制定我省支付制度改革實(shí)施方案。
二、《實(shí)施方案》的起草過(guò)程
在前期調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，省人社廳會(huì)同省衛(wèi)計(jì)委、省財(cái)政廳、省物價(jià)局、省中醫(yī)藥管理局等4個(gè)部門(mén)單位，于9月初形成了《方案》初稿。在制定過(guò)程中，廣泛征求了公眾和基層相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，同時(shí)還舉辦專家論證暨風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高校等專家征求意見(jiàn)。然后向省政府決策咨詢委員會(huì)辦公室和省政府法制辦公室申請(qǐng)出臺(tái)文件合法性審查，并通過(guò)了合法性審查。
三、《實(shí)施方案》的主要內(nèi)容
《方案》共分三個(gè)部分。
第一部分：總體要求
包括指導(dǎo)思想、基本原則、改革目標(biāo)方面內(nèi)容。
第二部分：深化改革內(nèi)容
包括加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制、實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、完善彈性結(jié)算辦法、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管、完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策、健全支付制度管理機(jī)制、推進(jìn)醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理等十個(gè)方面內(nèi)容。
第三部分：組織實(shí)施
包括加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、明確部門(mén)職責(zé)、認(rèn)真抓好落實(shí)、做好評(píng)估宣傳等四個(gè)方面內(nèi)容。
四、創(chuàng)新性政策措施
《方案》結(jié)合吉林省實(shí)際，參照其他省的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)國(guó)務(wù)院提出的政策、措施和要求進(jìn)行了深化細(xì)化，提出了一些創(chuàng)新性的政策措施，體現(xiàn)了吉林特色。
“一個(gè)目標(biāo)”就是在主要目標(biāo)上，比國(guó)家提出的目標(biāo)更具體、含義更豐富，將國(guó)家提出的深化支付方式改革上升為深化支付制度改革，特別是對(duì)醫(yī)保支付制度改革的內(nèi)容內(nèi)涵進(jìn)行了準(zhǔn)確定位，即以基金預(yù)算下總額控制為基礎(chǔ)，以復(fù)合式支付方式、彈性結(jié)算為核心，以醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與評(píng)價(jià)為保障的結(jié)構(gòu)規(guī)范、機(jī)制完善、覆蓋全面的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度體系。
“五個(gè)層級(jí)”就是在改革內(nèi)容上，明確了支付制度改革的五個(gè)層級(jí)，即加強(qiáng)基金預(yù)算管理、完善醫(yī)?？傤~控制、實(shí)行多元復(fù)合式支付方式、完善彈性結(jié)算辦法和強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，主要考慮是突出改革的完整性和體系化，而非單純強(qiáng)調(diào)其中一個(gè)環(huán)節(jié)——支付方式改革。
“七個(gè)機(jī)制”就是在工作機(jī)制上，提出了談判協(xié)商機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、激勵(lì)約束機(jī)制、質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制、宏觀調(diào)控機(jī)制、信息公開(kāi)機(jī)制以及醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)和內(nèi)部績(jī)效分配機(jī)制。其中，協(xié)商談判機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制是國(guó)家55號(hào)文中明確提出的，其他五項(xiàng)機(jī)制雖在55號(hào)文中也有表述，但均作為配套措施，簡(jiǎn)要列在協(xié)同推進(jìn)醫(yī)改工作內(nèi)容當(dāng)中，我們將其作為主體內(nèi)容一并提出，主要考慮就是以此促進(jìn)相關(guān)部門(mén)共同做好支付制度改革工作。如激勵(lì)約束機(jī)制和質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，是對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核與制約，可促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變；優(yōu)化醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)和內(nèi)部績(jī)效分配機(jī)制可促進(jìn)公立醫(yī)院改革，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資結(jié)構(gòu)等。
“三個(gè)配套”就是在配套措施上，與分級(jí)診療、公立醫(yī)院改革等重大改革措施相結(jié)合，提出了完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策、健全支付制度管理機(jī)制、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革等三項(xiàng)措施。特別是結(jié)合按病種付費(fèi)探索實(shí)施重特大疾病保障機(jī)制；結(jié)合分級(jí)診療模式服務(wù)制度，實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診；結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍；結(jié)合推進(jìn)公立醫(yī)院改革，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整部分按醫(yī)保支付政策納入基金支付范圍。
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