一、《實施意見》出臺背景
習(xí)近平總書記在2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上指出，要健全醫(yī)保支付機制，健全利益調(diào)控機制，引導(dǎo)群眾有序就診，讓醫(yī)院有動力合理用藥、控制成本、有動力合理收治和轉(zhuǎn)診患者，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動力。2017年6月20日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》要求，從2017年起全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。省委、省政府高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，2017年8月16日，許勤省長在全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會議上強調(diào)，要加快推進醫(yī)保支付方式改革，全面推行按病種付費為主的復(fù)合型支付方式，健全醫(yī)保利益調(diào)控機制,人社廳要盡快拿出我省具體實施方案。
二、《實施意見》基本原則
堅持保障基本，重點支付“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。堅持健全機制，健全醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機制。堅持探索創(chuàng)新，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等特點，探索科學(xué)合理有效的支付方式。堅持三醫(yī)聯(lián)動，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
三、《實施意見》主要目標
建立健全醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，完善總額控制辦法，大力推行按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式，探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）和按病種分值（點數(shù)法）付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)方式，普遍實施多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費比例明顯下降。
四、《實施意見》十項改革任務(wù)
一是實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。二是大力推行按病種付費。選擇診療方案、出入院標準、臨床路徑明確，并發(fā)癥與合并癥少，診療技術(shù)成熟，質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病實行按病種付費。三是推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。選擇部分市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，逐步擴大應(yīng)用范圍。四是完善實施按人頭付費、按床日付費等支付方式。在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費；對需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費。五是積極推進開展按病種分值（點數(shù)法）付費。鼓勵部分市開展按病種分值（點數(shù)法）付費改革試點，適時在全省推廣。六是探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，納入按病種付費范圍；需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的中醫(yī)康復(fù)治療性項目，采取按床日付費或按人頭付費的方式。七是建立健全醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)療服務(wù)方式醫(yī)保支付制度。推行“總額管理、結(jié)余獎勵、合理超支分擔(dān)”支付方式。八是建立健全談判協(xié)商機制。合理確定醫(yī)保支付標準和方式。九是強化醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管。建立健全覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院以及醫(yī)保支付全過程、全方位的綜合監(jiān)管體系。十是健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理制度。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。
五、《實施意見》配套改革措施
一是嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策?；踞t(yī)保支付政策范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。二是推進實施醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理。發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)功能，建立預(yù)報預(yù)警制度。三是強化醫(yī)療費用增長控制措施。建立健全醫(yī)療費用監(jiān)控考核機制和相關(guān)信息公開機制。
六、《實施意見》的創(chuàng)新點
《實施意見》結(jié)合我省實際進行了具體化，增強了指導(dǎo)性好操作性。一是充分考慮醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等改革需要，提出了“探索創(chuàng)新”、“三醫(yī)聯(lián)動”原則。二是細化改革任務(wù)。將國務(wù)院文件中的5項改革內(nèi)容細化為10項，增加對醫(yī)聯(lián)體、中醫(yī)藥服務(wù)、談判協(xié)商等醫(yī)保支付方式改革的內(nèi)容，強調(diào)要健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理制度。三是完善配套措施。明確了大數(shù)據(jù)管理、服務(wù)、決策信息系統(tǒng)建設(shè)的要求。
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